El pasado 20 de diciembre, la Superintendencia Nacional de Salud, aprobó un salvavidas a Coomeva, una de las EPS más grandes del país con más de dos millones de afiliados. Para tal fin, el organismo aceptó un ambicioso plan de ajuste y recuperación financiera de la entidad de salud. Solo pasaron tres meses y medio de la decisión y la compañía ya incumplió. A tal punto, que la semana pasada el ente de control decidió revocar parcialmente la autorización de funcionamiento de la empresa y ya no tiene la posibilidad de afiliar usuarios ni prestar el servicio en los departamentos de Meta, Cauca y Cundinamarca. Por ello en el sector, ya se comenta que es el inicio de una debacle anunciada con graves efectos para el sistema de salud.
La expectativa era grande. El plan de recuperación de la EPS aprobado por la Supersalud, buscaba sacar a flote a una compañía que desde hace 23 años comenzó a prestar el servicio, pero que con el paso del tiempo entró en dificultades. Por eso, entre otros beneficios la entidad de vigilancia accedió a que en muchos aspectos dicha recuperación, incluso llegara hasta el año 2024.
Para tal fin, Coomeva EPS presentó un ambicioso plan financiero y asistencial que implicaba a partir de este año, millonarias utilidades, crecimiento de usuarios, ampliación de cobertura, mejoramiento del servicio y reducción de las quejas por parte de los afiliados, que tan solo el año pasado se acercaron a las 60.000.
De la misma forma, la entidad de salud se comprometió a reducir costos, optimizar los ingresos derivados de la Unidad de Pago por Capitación, UPC, a disminuir la siniestralidad, en medio de un entorno a ejecutar en dos pilares; la capitalización de la EPS y el mejoramiento de sus inversiones.
Así, desde comienzos de este año, empezó a ejecutarse el ambicioso plan. Sobre la perspectiva del pago de deudas con recursos del gobierno y con dineros de inversionistas y propios, Coomeva proyectó su esquema con el propósito de priorizar en la prestación del servicio con estados financieros robustos y perspectiva de crecimiento. Con un componente adicional; la expedición de bonos por parte del gobierno y la expectativa de una ley de punto final, que, según la EPS, planteó el ministro de Hacienda, Alberto Carrasquilla.
Pero las cosas, al sentir de muchos usuarios no mejoraron y ante la impotencia en la prestación de los servicios, varios pacientes en grave estado de salud empezaron a hacer pública su situación mediante videos que se volvieron virales en redes sociales. Una comunicadora en Bogotá clamando ayuda porque llevaba más de un mes y pese a tener un fallo de tutela a su favor y con desacato, denunció estar al borde de la muerte.
Otra paciente en el municipio de Tuluá, Valle, registró situación similar. Evidenció que tenía una pierna amputada e imploró a la EPS para atención en un hospital de IV nivel, con el propósito de no perder su otra extremidad. En ambos casos, Coomeva, aseguró que se hicieron los requerimientos para que las dos usuarias recibieran el tratamiento adecuado.
Pero la semana pasada llegó una determinación de la Superintendencia de Salud, que afecta de manera significativa el milimétrico plan que Coomeva presentó para su recuperación y cuya resolución, de ser ratificada por el organismo, cambia las condiciones y proyecciones previstas para que la EPS salga adelante.
Con la revocatoria parcial de autorización de funcionamiento en los departamentos de Meta, Cauca y Cundinamarca, es evidente que cualquier cifra, ecuación económica o esquema de mejoramiento en la prestación de servicios se modifica y obligan a la entidad a barajar de nuevo y a reajustar un plan concebido detalladamente para casi una década.
Lo que encontró la superintendencia para tomar esta determinación plasmada en un extenso documento de 22 páginas y emitido por el despacho del superintendente Nacional de Salud, Fabio Aristizábal Ángel, es inquietante. En esencia, lo que detectó la delegada para la Supervisión Institucional es que los cálculos de las condiciones financieras y de solvencia que fueron la base del plan de salvamento, se hicieron para los periodos de 2017 y 2018, antes de que se profiriera la resolución del 20 de diciembre que aprobó el programa de ajuste y recuperación. En otras palabras, la EPS no tuvo en cuenta el año completo y por lo tanto los indicadores variaron y no fueron positivos al cierre de 2018.
En cuanto al componente técnico científico, señala la Supersalud incumplimientos en la habilitación administrativa, científica, financiera y de giro oportuno de los recursos a los prestadores. A ello se suma, una red de servicios en proceso de verificación.
Frente al cumplimiento de las peticiones, quejas y reclamos, se registró un comportamiento homogéneo. No obstante, entre octubre a diciembre del año pasado llegaron casi a 20.000.
En lo que tiene que ver con la gestión del riesgo en salud, el organismo de vigilancia, concluyó que Coomeva, “presenta incumplimiento de las metas propuestas en el plan de acción de la medida de vigilancia”, según resolución de 2018. Así mismo, afirma la entidad, que la EPS incumple en condiciones de habilitación técnico administrativas, tecnológicas o científicas que ponen en riesgo la efectividad de los servicios, la seguridad de los afiliados y la destinación de los recursos del sector.
Frente a otros aspectos financieros, dice la Supersalud que incumple de forma reiterada e injustificada con el proceso de depuración, aclaración y pagos a los prestadores de servicio que atendieron a los pacientes.
Con estos hallazgos encontrados por la superintendencia delegada y ratificados por el mismo superintendente nacional, Fabio Aristizabal, es que se detectó que, en los departamentos de Meta, Cauca y Cundinamarca, esenciales para el desarrollo de su objeto social, no se cumplió y por ello revocó parcialmente la autorización de funcionamiento.
El organismo de vigilancia descartó los argumentos de Coomeva que en concreto planteó que sus actuaciones han sido soportadas técnicamente, que han cumplido con los indicadores asistenciales y financieros y que tienen un derecho adquirido para seguir prestando los servicios, por lo tanto, señalaron que con la toma de la decisión de revocatoria parcial se generan unos perjuicios financieros significativos.
Además de la revocatoria, la Supersalud, ordenó a la EPS garantizar el proceso de asignación de afiliados, consultar previamente a las comunidades indígenas sobre a cuál entidad deben ser trasladados. De la misma manera, deben garantizar el acceso oportuno y de calidad de los servicios, además de pagar las obligaciones con los prestadores y proveedores en los tres departamentos.
Igualmente, prohibió los traslados de población en dichas regiones, obligó a la EPS a presentar esta semana un cronograma no superior a tres meses para depurar y conciliar la cartera con las IPS y también determinó adoptar las medidas necesarias para proteger la vida y la salud de los afiliados, mientras son trasladados a otras Entidades Promotoras de Salud.
El estado de la EPS Coomeva, parece crítico, así como su intención de salir adelante. Solo pasaron unos pocos meses y el plan de ajuste y salvamento no va por buen camino. En el sector, un rumor crece a pasos agigantados y es que se está cocinando otro Saludcoop.
